| Vrachtautogegevens |
| Bouwjaar |
|
(jjjj) |
|
| Nieuwwaarde |
|
€ ,- |
|
| Dagwaarde |
|
€ ,- |
|
| Gewicht |
|
kg |
|
| Laadvermogen |
|
kg |
|
| Vrachtautoverzekering |
| Gebruik |
|
|
|
| Dekking |
|
|
|
| Eigen risico |
|
€ ,- |
|
| Aantal aantoonbare schadevrije jaren |
|
jaar |
|
| Heeft/ontvangt u een BM-verklaring van uw vorige verzekeraar? |
 |
|
|
| Rechtsbijstand Motorrijtuigen |
|
|
|
| Ongevallen dekking verzekerd bedrag |
|
|
|
| Aanhangwagen meeverzekeren? |
|
|
|
| Aanhanger dekking |
|
|
|
| Totaal gewicht plus laadvermogen van de aanhanger |
|
kg |
|
| Nieuwwaarde aanhangwagen |
|
€ ,- |
|
| Verzekeringsgegevens |
| Premiebetaling ? |
|
|
|